Szakértői konszenzus a veszettség expozíció utáni megelőzésében gyermekeknél (2025-ös kiadás)

A gyermekek a veszettségnek kitett nagy kockázatú populációba tartoznak. A gyermekek fiziológiai és pszichológiai sajátosságai, valamint gyenge önvédelmi képessége miatt hajlamosak súlyos harapásra a fejen, az arcon vagy a test több pontján, és nagyobb a betegség kialakulásának kockázata. Ezen túlmenően a gyermekek veszettségének posztexpozíciós profilaxisának (PEP) megvannak a maga sajátosságai a sebkezelésben, aveszettség elleni védőoltásokés passzív immunizáló szerek. Az inkonzisztens megismerés és a nem szabványosított kezelés jelenlegi problémáinak megoldása a PEP gyermekek veszettségre gyakorolt ​​gyakorlatában Kínában, a Kínai Megelőző Orvostudományi Szövetség Veszettség Megelőzési és Ellenőrzési Munkabizottsága, a Kínai Orvosi Mentőszövetség Állatsérülések Kezelő Szakága, valamint a Beijing Medicine Integrative Medicine Szövetség állatsérülésekkel és akut fertőző betegségekkel foglalkozó szakértői szervezete. A legfrissebb hazai és külföldi kutatási bizonyítékok átfogó visszakeresése és értékelése, valamint a vonatkozó normákra és irányelvekre való hivatkozással, valamint a kínai veszettség PEP-vel kapcsolatos klinikai tapasztalataival kombinálva ez a konszenzus azért született, hogy átfogóan javítsák a PEP kezelési szintjét a gyermekek veszettsége esetén Kínában.

Előszó

A veszettség egy zoonózisos fertőző betegség, amelyet a Rhabdoviridae családba tartozó Lyssavirus nemzetség vírusainak fertőzése okoz, általában veszettségvírus fertőzés [1]. A veszettséget többnyire specifikus klinikai megnyilvánulások jellemzik, mint például hidrofóbia, aerofóbia, garat izomgörcse és progresszív bénulás. Jelenleg nincs hatékony klinikai kezelési módszer. A betegség kialakulása után a halálozási arány majdnem 100%, ami komoly veszélyt jelent az emberi életre és egészségre [2]. A veszettségnek való kitettség azt jelenti, hogy veszett állat, veszettségre gyanús állat vagy gazdaállat, akinek az egészségi állapota nem állapítható meg, megharapja, megkarcolja, nyálkahártyáját vagy törött bőrét nyalja meg, vagy ha nyílt sebek vagy nyálkahártyák közvetlenül érintkeznek nyállal vagy szövettel, amelyek veszettségvírust tartalmazhatnak [3]. A veszettség expozíció utáni profilaxisa (PEP) a fő megelőzési és ellenőrzési intézkedés, beleértve a sebkezelést, a veszettség elleni védőoltást és a veszettség passzív immunizáló szerek használatát. A szabványos PEP-kezelés megelőzheti a betegség kialakulását [4].

Az Antarktisz kivételével a veszettség minden kontinensen elterjedt. A WHO becslései szerint évente körülbelül 59 000 ember hal meg veszettségben. Ázsiában és Afrikában a veszettség rendkívül endémiás, a legtöbb halálozási számmal. Ázsiában évente körülbelül 30 000 veszettség hal meg, és Indiában a legsúlyosabb a betegségek, évente körülbelül 20 000 halálesettel [2, 5]. 2007 óta a veszettségmegelőzési és -ellenőrzési munka fokozatosan halad előre Kínában, a bejelentett esetek száma 17 egymást követő évben csökkent országszerte. 2024-ben azonban országszerte összesen 167 esetet jelentettek, ami 36,9%-os növekedés 2023-hoz képest, ami azt jelzi, hogy az átvitel dinamikája vagy a megelőzés és az ellenőrzés hatékonysága megváltozhatott [6].

Veszettség endémiás területeken a kutyaharapás okozta veszettségnek való kitettség többnyire gyermekeknél fordul elő [7-9]. Ugyanakkor a gyermekek is a veszettség nagy előfordulási gyakoriságú populációját képezik. A statisztikák szerint a veszettség eseteinek körülbelül 40%-a 15 év alatti gyermekeknél fordul elő Ázsiában és Afrikában [10]. A 2005 és 2024 között Kínában előforduló veszettséges esetek demográfiai jellemzőiről szóló tanulmány szerint a 6-20 éves korosztály 14,9%-át tette ki a második helyen [6]. Mivel jelenleg nincs speciális és átfogó iránymutatás vagy norma, amely kifejezetten a gyermekek PEP-jére vonatkozna Kínában, ennek a konszenzusnak a szakértői csoportja – a hazai és külföldi bizonyítékokon alapuló orvosi bizonyítékokon és klinikai gyakorlaton alapulva – konszenzusra jutott a kínai veszettségre vonatkozó PEP releváns tartalmáról Kínában, hogy tudományos és szabványosított ajánlásokat adjon a klinikai munkához.

I. Konszenzusos fejlesztési módszerek

Ennek a konszenzusnak a fejlesztői csapata 132 olyan szakértőből állt, akiket Kínában releváns szakmai területekről választottak ki, beleértve a sürgősségi sebészetet, a fertőző betegségek megelőzését és ellenőrzését, valamint az állatsérülések diagnosztizálását és kezelését, akik hajlandóak voltak részt venni a konszenzus kialakításában. A csoport tagjai vezető szakértők, írásszakértők, felülvizsgálati szakértők és dolgozó titkárok voltak.

Vezető szakértők irányítása alatt az írásszakértők szisztematikusan keresték a PEP-vel kapcsolatos, itthon és külföldön megjelent irodalmat a gyermekek veszettségének kezelésére, kombinálva a kínai klinikai gyakorlattal és a gyakorló orvosokkal folytatott interjúkkal, és végül létrehozták azt a klinikai kérdésrendszert, amelyet ezzel a konszenzussal kell megválaszolni.

Az írásszakértők klinikai kérdések strukturált elemzését végezték el a PICO elv alapján (P: Populáció/beteg, I: Beavatkozás, C: Kontroll/Összehasonlítás, O: Eredménymutatók), és átfogóan használtak szabad szavakat és tárgyszavakat a szisztematikus irodalomkereséshez. A keresett irodalmi adatbázisok: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP és Wanfang Data Knowledge Service Platform. Angol keresési kulcsszavak: gyermekgyógyászat, gyermekek, veszettség, expozíció utáni profilaxis, PEP, állati harapás, vakcina. Kínai keresési kulcsszavak: gyerekek, veszettség, állatsérülés, expozíció megelőzése, vakcina. Visszakeresési idő: az adatbázis létrehozásától 2025 októberéig. A mellékelt irodalomtípusok a hivatalosan közzétett vonatkozó normákat, iránymutatásokat, szakértői konszenzust, bizonyíték-összefoglalókat, szisztematikus áttekintéseket és eredeti tanulmányokat tartalmaztak. Miután az írásszakértők elvégezték a bizonyítéktáblázat-rendezést, a GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) módszert alkalmaztuk a bizonyítékok osztályozására és az ajánlási osztályozási értékelésre (1. táblázat). 2025. november 15-én offline szakértői megbeszélést tartottak Vuhanban. Figyelembe véve az olyan tényezőket, mint a betegek preferenciái és értékei Kínában, a beavatkozások előnyei és hátrányai, az orvosi hozzáférhetőség, a méltányosság és a klinikai alkalmazhatóság, 14 előzetes ajánlás született. A munkatitkárok a módosított Delphi-elvet követve kérdőíves felméréseket végeztek felülvizsgálati szakértőkkel, az egyes ajánlásokat tételesen megvitatva és módosítva. Az egyes ajánlásokat csak akkor határozták meg, ha a felülvizsgálati szakértők ≥90%-ától jóváhagyták.

Ezt a konszenzust a Nemzetközi Gyakorlati Iránymutatások Regisztrációs és Átláthatósági Platformon regisztrálták PREPARE-2025CN1504 regisztrációs számmal.

II. A veszettségnek való kitettség jellemzői gyermekeknél

A viselkedéskogníció szempontjából a gyerekek természetüknél fogva kíváncsiak, aktívak és hajlandóak kapcsolatba lépni különféle állatokkal, de előfordulhat, hogy nem tudják helyesen megítélni az állatok érzelmeit (például félelem, figyelmeztetés stb.), és nem megfelelően ugratják az állatokat. A gyermekek önvédelmi tudatossága gyenge, nem tudják időben azonosítani a veszélyes helyzeteket, és nincs önvédelmi képességük, így fogékonyabbak az állatok támadásaira, sőt a testük több pontján súlyos sérüléseket is szenvednek [11-12]. Az állatok támadása után a fizikai sérülések mellett a gyerekekre óriási pszichés nyomás is nehezedhet. Dönthetnek úgy, hogy eltitkolják a tényeket, mert félnek a szidástól, nem tájékoztatják a gyámokat sérüléseikről, és elhalasztják az orvosi látogatásokat [13]. A kisgyermekek nyelvi kifejezőkészsége nem megfelelő, sérülés után gyakran nagyon feszült állapotban vannak, nem tudják pontosan leírni az állatok által az orvosi vizitek során bekövetkezett sérülés folyamatát, idejét és állati helyzetét, ami bizonyos kihívásokat jelent az orvosok számára az expozíciós szint megítélésében, a kockázatok felmérésében és a kezelési tervek kidolgozásában. Ezenkívül a kisgyermekek rosszul tűrik a fájdalmat. A fizikális vizsgálat, a sebkezelés, a védőoltás és a passzív immunizáló szerek alkalmazása gyakran sírással és gyenge együttműködéssel jár együtt, ami sebkihagyáshoz, hiányos irrigációhoz és sebtisztításhoz, valamint a veszettség passzív immunizáló szerek helyi alkalmazásának képtelenségéhez vezethet, ami kiemelt figyelmet igényel.

Fiziológiai és pszichológiai szempontból a kisgyermekek általában alacsony termetűek, magasságukban viszonylag közel állnak a nagy emlősökhöz. Ha egyszer megtámadják, könnyen megharapják vagy megkarcolják a fejet, az arcot, a nyakat, a felső végtagokat és más részeket. Tanulmányok kimutatták, hogy a fej, az arc és a nyak a leggyakoribb harapási hely a kutyák által megharapott gyermekeknél [14-15]. A fej, az arc és a nyak sűrű idegeloszlású, és a központi idegrendszertől rövid abszolút távolsággal rendelkezik, rövid a veszettség lappangási ideje és magas a betegség kialakulásának kockázata [2]. A gyermekek bőre és nyálkahártyája viszonylag érzékeny, hajlamosabb a károsodásra, vérzésre és más, viszonylag súlyos expozícióra. A gyermekek állati sérülései pszichés problémákat okozhatnak. Egyes gyerekekben kialakul az állatoktól való félelem, szorongás, alvászavarok stb., és súlyos esetekben akár poszttraumás stressz zavar (PTSD) is kialakulhat [16]. Ha hegek keletkeznek a kitett részeken, például a gyermekek fején és arcán, azok a mentális egészségre is hatással lehetnek. Ezért a veszettségnek kitett gyermekeknél a mentális egészségre kell összpontosítani, és szükség esetén pszichológiai beavatkozást kell végezni [17].

III. A veszettség kockázatának besorolása és értékelése gyermekeknél

1. ajánlás: Veszettségnek kitett gyermekek esetében átfogó értékelést kell végezni szigorúan a nemzeti normák szerint a seb állapota, a sérült állat állapota és a gyermek saját immunstátusza alapján a veszettség expozíciós szintjének meghatározása érdekében. (Bizonyítéki szint: A, Az ajánlás erőssége: Erős ajánlás)

A veszettségnek való kitettség általában a veszettségben szenvedő gazdaállatok karcolásai és harapásai, valamint a gazdaállatok nyálával és váladékával érintkező bőr vagy nyálkahártya törése révén következik be. Ritka esetekben a szervátültetés és az aeroszol inhaláció (például nagy koncentrációban veszettségvírust tartalmazó műtéti anyagok laboratóriumokban vagy olyan barlangokban végzett tevékenységek, ahol nagy a veszettség denevérek sűrűsége) a veszettségvírus fertőzés expozíciós útvonalaként is szolgálhat [18].

A veszettségnek való kitettség megelőzésére és ártalmatlanítására vonatkozó előírások (2023-as kiadás) rendelkezései szerint a veszettségnek való kitettség három szintre oszlik, a különböző szinteken eltérő kezelési intézkedésekkel [3]:

I. szintű expozíció: állatokkal való érintkezés vagy etetés, vagy ép bőr nyalása. Az I. szintű expozícióval rendelkezőknek orvosi kezelés nélkül kell megtisztítaniuk az érintkezési helyet.

II. szintű expozíció: A csupasz bőr enyhén megharapott, vagy kisebb karcolások/kopások nyilvánvaló vérzés nélkül. A II. szintű expozíció sebkezelést és veszettség elleni védőoltást igényel. Súlyos immunhiányos II. szintű expozíció esetén, vagy II. szintű expozíció esetén a fejen és az arcon, amikor a sérült állat egészségi állapota nem határozható meg, a kezelésnek a III. szintű expozíciós protokollokat kell követnie.

III. szintű expozíció: Egyszeri vagy többszöri áthatoló bőrharapás vagy karcolás, vagy a bőr megnyalása, nyílt sebek vagy nyálkahártyák nyállal vagy szövettel szennyezett, vagy közvetlen érintkezés denevérekkel. Azoknak, akikről megállapították, hogy III. szintű expozíciót szenvedtek, sebkezelésen, veszettség elleni passzív immunizáló szerek injekcióján és veszettség elleni védőoltáson kell átesni.

Külön meg kell jegyezni, hogy a „veszettség kockázati besorolása” nem egyenértékű a „sebek besorolásával”. A sebállapotok figyelembevétele mellett a sérült állat jellemzőit és a kitett személy immunállapotát is figyelembe kell venni [19].

Az elmúlt években néhány tudós azt javasolta, hogy IV. szintű expozícióként határozzák meg a rendkívül súlyos expozíciót, például súlyos harapásokat a fejen, az arcon és a nyakon, vagy többszörös harapást az egész testen. A korai veszettség elleni védőoltás mellett szigorúbb sebkezelést kell végezni, és teljes dózisú humán veszettség immunglobulint (HRIG) vagy testtömeg szerint számított veszettség vírus elleni monoklonális antitestet (RmAb) kell alkalmazni [20]. A gyermekek veszettség expozíciójának jellemzői alapján a IV. szintű expozíciós osztályozásnak pozitív gyakorlati jelentősége van a súlyos veszettség PEP esetében, amelyre a gyermekek hajlamosak.

2. ajánlás: Veszettségnek kitett gyermekek esetében a kórelőzmény gyűjtése során a gyermek megkérdezése mellett a kísérő felnőtteket is meg kell kérni. Az elmulasztott sebek elkerülése érdekében a gyermek testét teljes mértékben szabaddá kell tenni az átfogó és részletes fizikális vizsgálathoz. (Bizonyítéki szint: B, Az ajánlás erőssége: Erős ajánlás)

Figyelembe kell venni azokat a jelentős jellemzőket, amelyek megkülönböztetik a gyermekek veszettség expozícióját a felnőttektől a veszettség kockázatának osztályozása és értékelése során:

① A kórelőzmény gyűjtése során a gyermek megkérdezésén túl az orvosnak a kísérő felnőttekkel is részletesen érdeklődnie kell a sérülés folyamatáról (például állati támadás kiváltó oka, aktív támadás volt-e, többen sérültek-e meg stb.) és a sérülést okozó állathelyzetről (például állatfaj, felügyelet alatt volt-e, beoltották-e állatorvosi védőoltással).veszettség elleni vakcina, egészségi állapot stb.). Ugyanakkor részletesen kérdezzék meg a kísérő felnőtteket a gyermek veszettség elleni oltási előzményeiről, tetanusz oltási előzményeiről, valamint az alapbetegségek előzményeiről.

② Az elmulasztott sebek elkerülése érdekében ajánlatos teljes mértékben szabaddá tenni a gyermek testét részletes fizikális vizsgálat céljából. A legfontosabb vizsgálati területek közé tartoznak a szőrrel borított területek, a fül mögött, az ujjak és lábujjak között, a perineális terület és más könnyen kihagyható területek.

③ Mivel a gyerekek nincsenek tisztában a denevérek veszélyével, nagyobb valószínűséggel érintkeznek a denevérekkel, mint a felnőttekkel, és a denevér karcolások és harapások túl kicsik lehetnek ahhoz, hogy észleljék [21-23]. Ezért a denevérekkel közvetlenül érintkező gyermekeknek fokozottan ébernek kell lenniük. Még ha nem is látható nyilvánvaló bőr- vagy nyálkahártya-károsodás az érintkezési helyen, a WHO és az USA CDC is a III. szintű expozíciónak megfelelő kezelést javasol [2, 24].

IV. A sebkezelés alapelvei a veszettségnek való kitettség esetén gyermekeknél

3. ajánlás: Gyermekeknél a veszettség okozta mély és nagy sebek esetén az öntözéshez professzionális öntözőberendezések használata javasolt, és az öntözés előtt helyi érzéstelenítést kell végezni. Mély és nagy sebek esetén a fejen és az arcon, vagy több sebnél az egész testben, ha a körülmények lehetővé teszik, az öntözés végezhető általános érzéstelenítésben a műtőben. (Bizonyítéki szint: A, Az ajánlás erőssége: Erős ajánlás)

A kutya- és macskaharapás az állati sérülések gyakori típusa, a kutyaharapás körülbelül 85–90%-át, a macskaharapás pedig 5–10%-ot tesz ki, egyben a veszettségnek való kitettség fő oka a gyermekeknél [25–26]. A súlyos kutyaharapásos sebek általában összetettek, többnyire összetett sérüléseket mutatnak, például szakadást, szúrást és zúzódást. Egyes sebek a felszínen sértetlennek tűnnek, de az alatta lévő szövetek élettelenné válhatnak szakadás, zúzódás vagy vérellátási zavar miatt [27]. Az általános sebekhez képest nagyobb a fertőzés, késleltetett gyógyulás és kóros hegképződés kockázata [28]. A macskaharapások általában szúrt sebek, nagyobb valószínűséggel okoznak mély fertőzéseket, például tályogokat, pyogen arthritist és osteomyelitist [29].

A veszettségnek való kitettség utáni sebkezelés főként a sebek öblítését, fertőtlenítését és sebészeti tisztítását foglalja magában, ami a PEP fontos összetevője. A szabványosított sebkezelés nemcsak megelőzheti a veszettség vírusfertőzését, hanem fontos sarokköve a más kórokozók által okozott fertőzések megelőzésének és a sebgyógyulás elősegítésének is.

A seböblítés a veszettség utáni sebkezelés elsődleges lépése. Kína jelenlegi veszettségmegelőzési és ártalmatlanítási előírásai megkövetelik az összes harapási és karcolási helyet körülbelül 15 percen keresztül, szappanos vízzel (vagy más gyenge lúgos tisztítószerrel, professzionális öntözőoldattal) felváltva folyó vízzel, bizonyos nyomáson, majd a sebet fiziológiás sóoldattal le kell mosni, végül steril abszorbens pamutot kell használni a maradék víz vagy tiszta folyadék eltávolítására, így elkerülhető. A professzionális öntözőberendezések stabil vízáramlási nyomást és hőmérsékletet tarthatnak fenn, megváltoztathatják a víz áramlási irányát, és megkönnyíthetik a különböző részek öntözését, így alkalmasabbak a veszettség által okozott mély és nagy sebek öntözésére gyermekeknél.

A nyilvánvaló vérzés nélküli kisebb sebek csekély fájdalmat okoznak az öntözés során, de a mély és nagy, súlyos sebek intenzív fájdalmat okoznak az irrigálás során, amit a gyerekek általában nem tolerálnak. A seböblítés hatékonyságának biztosítása érdekében rutin helyi érzéstelenítés javasolt [3]. A helyi érzéstelenítés során finomabb tűvel a bőr átszúrása és a helyi érzéstelenítő szövetbe történő lassú befecskendezése csökkentheti a fájdalmat. Ezen túlmenően, ha megfelelő nátrium-hidrogén-karbonátot adnak a lidokainhoz a pH növelése érdekében, az is csökkentheti a fájdalmat [31]. Mély és nagy sebek a fejen és az arcon, vagy több seb az egész testen, a gyerekek általában nem tudnak együttműködni. Ha a körülmények megengedik, a seböblítés általános érzéstelenítésben is elvégezhető a műtőben [32]. A seböblítéshez szükséges általános érzéstelenítés jó feltételeket biztosít az orvosok számára az egyes sebek gondos öblítésére az irrigáció hatékonyságának biztosítása érdekében, és az utólagos sebészeti debridementálás is elvégezhető az irrigáció után, különösen olyan sebeknél, amelyekben nagy bőr- és lágyrészhibák vannak, vagy fontos ideg- és érsérülésekkel kombinálva [33].

4. ajánlás: Gyermekeknél a veszettség okozta sebeknél, különösen a fej- és arcsebeknél, elsősorban a sebek lehető legnagyobb mértékű lezárása javasolt, az indikációk kiértékelése és a szabványos sebkezelés előfeltétele mellett. Ha a körülmények megengedik, finom sebvarrást lehet végezni. (Bizonyítéki szint: A, Ajánlás erőssége: Általános ajánlás)

A veszettség okozta sebek általában magas fertőzési kockázattal járnak. A fertőzés kockázatát átfogóan fel kell mérni több dimenzióból, beleértve a seb helyét, a szennyezettség mértékét, az orvosi látogatásig eltelt időt, a sérült állatfajtát és a gyermek általános állapotát. Alacsony fertőzési kockázatú sebeknél az elsődleges sebzárást lehetőleg a standardizált sebkezelés alapján kell elvégezni [34-35]. Tanulmányok kimutatták, hogy a gondosan kiválasztott emlős harapott sebek primer bezáródáson eshetnek át, körülbelül 6%-os fertőzési aránnyal [36].

A kutyaharapott sebek viszonylag alacsony fertőzési kockázattal járnak. Jelenleg több randomizált, kontrollos vizsgálat kimutatta, hogy a kutyaharapás sebeinek elsődleges lezárása a sebkezelés után nem növeli a posztoperatív sebfertőzés kockázatát [37-39]. Egy 2014-es metaanalízis a kutyaharapás sebeinek elsődleges lezárásáról azt sugallta, hogy az elsődleges zárás nem növeli a fertőzés előfordulásának kockázatát [40]. A macskaharapásos sebek fertőzési aránya sokkal magasabb, mint a kutyaharapásnál, körülbelül 20–80%, és korábban, akár több órával a sérülés után jelentkeznek, ezért az elsődleges zárásnál óvatosnak kell lenni a macskaharapásnál [41].

A sérülés helye szempontjából a gyerekek hajlamosabbak a fej és az arc expozíciójára. Bár a fej és az arc expozíciója nagy a veszettség kialakulásának kockázatával, a bőséges vérellátás és a fej és az arc erős fertőzésgátló képessége miatt a bakteriális fertőzések előfordulása a sérülés után alacsony, és a lehető legnagyobb mértékben el kell végezni az elsődleges zárást [40, 42].

Normál körülmények között a gyermekek bőrsebei gyorsabban gyógyulnak, de a 2 éves kortól a pubertás végéig nagyobb a heghiperplázia kockázata [43]. A gyenge sebgyógyulás vagy a nyilvánvaló hegek bizonyos hatással lehetnek a gyermekek mentális egészségére és szociális alkalmazkodóképességére. Amennyire csak lehetséges, finom varrást kell végezni, ha a körülmények lehetővé teszik a hegképződés elkerülését. A finom varrás a kozmetikai varrás alapkoncepcióján alapul, a mag réteges sebvarrással biztosítja a dermis és az epidermisz finom felhordását, és az epidermális appozíciónak alapvetően nem kell feszültséget elérnie [34]. Jelenleg Kínában is érkeznek jelentések kielégítő posztoperatív klinikai hatásokról és csökkent fertőzési arányról a kutyaharapás sebeinek elsődleges varratánál, sikeresen megelőzve az arc deformációját és a súlyos hegképződést gyermekeknél [44-45].

5. ajánlás: Gyermekeknél a veszettségnek kitett sebek esetén a sebkezelés után a seb állapotának megfelelő nedves gyógyuló kötszer kiválasztása vagy negatív nyomású sebterápiás (NPWT) technológia alkalmazása javasolt a sebgyógyulás elősegítése és a hegképződés csökkentése érdekében. (Bizonyítéki szint: B, Ajánlás erőssége: Általános ajánlás)

Winter [46] kutatási eredményei azt mutatták, hogy a sebek gyorsabban gyógyulnak nedves környezetben, így úttörő szerepet játszottak a nedves gyógyulás elméletében. A nedves gyógyulás lényege a nedves kötszer használata a sebek lezárására, meleg, nedves és alacsony oxigéntartalmú helyi környezet kialakítása a sebgyógyulás elősegítése és a hegképződés csökkentése érdekében, amely mára nemzetközileg elismert standard sebkezelési módszerré vált. A nedves kötések közé tartoznak a hidrokolloid kötszerek, alginát kötszerek, habkötszerek stb. A klinikai munkában a megfelelő kötszereket a különböző kötszerek jellemzőinek és a konkrét sebállapotoknak megfelelően kell kiválasztani [47-48]. A gyermekek veszettség okozta sebek speciális sebtípusként nedves kötszerekre is alkalmasak [49].

A negatív nyomású sebterápia (NPWT) technológia bizonyítottan hatékony sebkezelési módszer, amely több mechanizmuson keresztül is elősegítheti a sebgyógyulást [50]:

① A negatív nyomás aktívan közelíti a seb széleit, jelentősen csökkentve a gyógyuláshoz szükséges szövetjavítás mennyiségét.

② A negatív nyomás által generált szöveti feszültség és feszültség serkentheti a granulációs szövetek növekedését és elősegítheti a kapillárisok képződését.

③ A negatív nyomás gyorsan eltávolíthatja a nagy mennyiségű váladékot és gyulladást okozó anyagokat lokálisan a sebekből.

④ A negatív nyomás eltávolíthatja a fertőző anyagokat és csökkentheti a sebek baktériumterhelését. Jelenleg az NPWT technológiát alkalmazzák az összetett kutyaharapások kezelésében, jó eredménnyel. A tanulmányok kimutatták, hogy a hagyományos sebkezelési módszerekkel összehasonlítva az NPWT csökkenti a fertőzések arányát és lerövidíti a felépülési időt [51].

6. ajánlás: Az antibiotikumokra rutinszerűen nincs szükség a veszettség okozta sebek esetén gyermekeknél. Magas fertőzésveszélyes sebeknél a fertőzés megelőzése érdekében gyermekgyógyászati ​​javallattal javasolt antibiotikum alkalmazása. (Bizonyítéki szint: A, Az ajánlás erőssége: Erős ajánlás)

Viták bontakoztak ki arról, hogy az antibiotikumokat rutinszerűen kell-e alkalmazni a veszettség okozta sebek megelőzésére. Tanulmányok kimutatták, hogy az alacsony kockázatú kutyaharapások (idegek, erek, csontok, inak, ízületek stb. nélkül) jól gyógyulhatnak profilaktikus antibiotikum-használat nélkül, ha a sérülést követő 8 órán belül alaposan öblítik és törölik őket [52-53]. Jelenleg a legtöbb tudós úgy véli, hogy a magas fertőzésveszélyes sebek esetén profilaktikus antibiotikumok javasoltak [18, 54].

A magas fertőzési kockázatú sebek közé tartoznak:

① Mély szöveteket érintő sérülések összezúzása;

② Szúrt sebek (például macskacsípés);

③ A sebek elsősorban sebészeti eltávolítás után záródnak le;

④ Sebek a kézen, az arcon vagy a nemi szerveken;

⑤ Sebek csontok, ízületek vagy érátültetések közelében;

⑥ Sebek a korábbi cellulitises területeken vagy rossz vénás/nyirokelvezetésű területeken;

⑦ Súlyos alapbetegségben és immunhiányban szenvedő betegek;

⑧ Azok a betegek, akik a sérülés után 8 órával nem részesültek sebkezelésben stb. [55].

A profilaktikus fertőzés elleni küzdelemben széles spektrumú antibiotikumokat kell alkalmazni, amelyek lefedik a sérülést okozó állatok, például kutyák és macskák szájflóráját (például Pasteurella fajok, Capnocytophaga fajok és anaerob baktériumok), valamint a gyermekek bőrfelszíni flóráját (például Staphylococcus fajok, A csoportú Streptococcusok stb.). Gyermekeknél a veszettség okozta sebek esetében a profilaktikus fertőzés elleni védekezés első számú választása az orális amoxicillin/klavulanát-kálium 3-5 napig [54]. Az amoxicillin/klavulanát-kálium biztonságosnak és hatékonynak bizonyult különféle gyermekgyógyászati ​​fertőző betegségekben, és az adagolást az életkor szerint kell beállítani a használati utasítás szerint [56]. Ha a gyermekek allergiásak az amoxicillinre, más béta-laktám antibiotikumok alkalmazása is megfontolható gyermekgyógyászati ​​javallattal. Vegye figyelembe, hogy a fluorokinolon antibiotikumok ellenjavallt 18 év alatti gyermekek számára.

V. A veszettség elleni vakcina alkalmazásának alapelvei gyermekeknél

7. ajánlás: A veszettségnek kitett gyermekeket a lehető legkorábban kapják meg a veszettség elleni védőoltásban, és az oltási ütemtervet az életkor és az expozíciós kockázat alapján lehet kiválasztani. 2 évesnél fiatalabb gyermekeknél az oltás helye az elülső oldali combizom legyen, kerülve a fenékinjekciót. (Bizonyítéki szint: A, Az ajánlás erőssége: Erős ajánlás)

A PEP-kezelést a veszettségnek való kitettség után a lehető leghamarabb el kell kezdeni. A veszettség elleni védőoltás a PEP fő intézkedése és a veszettség megelőzésének kulcsfontosságú eszköze. Jelenleg Kínában elsősorban háromféle veszettség elleni vakcina létezik, amelyek különböző sejtszubsztrátokkal rendelkeznek: elsődleges hörcsögvesesejtes vakcina (PHKCV), tisztított Vero sejtes vakcina (PVRV) és humán diploid sejtes vakcina (HDCV). A Kínában jelenleg jóváhagyott veszettség elleni oltóanyagokat, legyen szó expozíció előtti profilaxisról vagy PEP-ről, mind intramuszkuláris injekcióval adják be, és függetlenül attól, hogy felnőttek vagy gyermekek, az egyszeri adag 1 adag. A "Rabies Exposure Prevention and Disposal Work Specifications (2023-as kiadás)" kiegészítette a 2-1-1 immunizálási ütemtervet (zágrábi séma: 1 adag két helyen a 0. napon, 1 adag a 7. és 21. napon) az eredeti 5 adagos immunizálási ütemterv alapján (Essen 1. és 3. napon 1., 4. napon, 7. napon). 28. nap). Minden jóváhagyott minősített vakcina használhatja az 5 adagos immunizálási ütemtervet, míg a 2-1-1 immunizálási ütemterv csak azokra a veszettség elleni vakcinákra vonatkozik, amelyeket erre az ütemezésre hagytak jóvá Kínában [3, 30]. Azok a gyermekek, akik a veszettség elleni oltás teljes kúrájának befejezése után 3 hónapon belül ismét expozíciónak vannak kitéve, nem igényelnek emlékeztető oltást. Azoknak a gyermekeknek, akik a teljes kúra befejezése után 3 hónappal vagy többel újra expozíciónak vannak kitéve, 1 adag veszettség elleni oltást kell kapniuk emlékeztető oltás céljából a 0., illetve a 3. napon.

Korábbi kiterjedt tanulmányok kimutatták, hogy mind a 2-1-1-es, mind az 5-dózisos immunizálási ütemterv jó immunogenitással és biztonságossággal rendelkezik, és nincs szignifikáns különbség a mellékhatások előfordulási gyakoriságában a két séma között [57-59]. Egy vizsgálatban azonban 1109 óvodáskorú gyermek vett részt az 5 adagos immunizálási ütemtervben, és 1267, akik a 2-1-1 immunizálási ütemtervet alkalmazták veszettség elleni védőoltásra. A klinikai tüneteket minden oltás után 30 percig figyelték meg, és telefonos nyomon követést végeztek az immunizálás után 24, 48 és 72 órával. Az eredmények azt mutatták, hogy a lázreakció előfordulási gyakorisága az első 2 adag után a 2-1-1-es sémában szignifikánsan magasabb volt, mint az első 1 adagnál az esseni sémában, ami összefüggésben állhat az óvodáskorú gyermekek magas anyagcseréjével és gyenge hőmérséklet-szabályozó képességével [60]. Más vizsgálati eredmények azt mutatták, hogy a 2-1-1 immunizálási ütemterv rövidebb idő alatt magasabb neutralizáló antitest-titert és magasabb szerokonverziós arányt érhet el [61], ami pozitív jelentőséggel bírhat a magas kockázatú expozíciók esetében, mint például a fej és az arc expozíciója, vagy a gyermekek testében több seb. Ezért a kezelőorvosnak átfogóan elemeznie kell és ki kell választania az immunizálási ütemtervet a gyermek kora és az expozíciós kockázat alapján.

A veszettség elleni védőoltásoknál kerülni kell a gyermek fenekébe történő injekció beadását, mivel a fenék zsírrétege vastag, a zsírszövetben viszonylag kevés antigénprezentáló sejt található, ami befolyásolhatja az oltóanyag immunogenitását, és a fenék mediális oldalán található az ülőideg, amely károsodhat [62]. 2 éves és idősebb gyermekek esetében a veszettség elleni vakcinát a felkar deltoid izomzatába kell beadni. 2 év alatti gyermekek esetében, mivel a deltoid izomzat később fejlődik ki, mint az anterolaterális combizom, az oltás helye az anterolaterális combizom legyen.

8. ajánlás: Veszettségnek kitett gyermekek számára, akik nemzeti immunizálási programban részesülnek védőoltásban,veszettség elleni védőoltásoka normál immunizálási ütemterv szerint kell beadni. (Bizonyítéki szint: A, Az ajánlás erőssége: Erős ajánlás)

Jelenleg a Kínában forgalmazott összes veszettség elleni vakcina inaktivált vakcina. Tanulmányok megerősítették, hogy az inaktivált vakcinák bármely időintervallumban beadhatók más vakcinákkal (akár inaktivált, akár élő attenuált vakcinákkal), anélkül, hogy az immunválaszt befolyásolnák, vagy jelentősen megnőne a mellékhatások kockázata [63-64]. Egyes gyermekek, különösen a kisgyermekek, az immunizálási program oltása alatt állnak. A veszettségnek való kitettség után azonnal el kell kezdeni a PEP-t, beleértve a normál ütemterv szerinti veszettség elleni oltást is. A veszettség elleni oltás során a normál immunizálási ütemterv szerint más oltások is beadhatók, de a veszettség elleni védőoltás elsőbbséget élvez.

VI. A veszettség passzív immunizáló szer alkalmazásának elvei gyermekeknél

9. ajánlás: Veszettségnek kitett gyermekek esetében, ha veszettség elleni passzív immunizáló szerekre van szükség, a világos gyermekgyógyászati ​​javallatokkal rendelkező termékeket részesítsék előnyben, ha a körülmények lehetővé teszik. (Bizonyítéki szint: A, Az ajánlás erőssége: Erős ajánlás)

A veszettség passzív immunizáló szerek a külsőleg szerzett veszettségvírus-neutralizáló antitestekhez (RVNA) tartoznak, amelyek lokálisan, a sebeknél semlegesíthetik a vírusokat anélkül, hogy átmennének a szervezet immunválaszán, ezáltal megvédik a szervezetet a fertőzéstől, mielőtt az autoimmun gát kialakulna. A kínai „A veszettségnek való kitettség megelőzésére és az ártalmatlanítási munkára vonatkozó előírások (2023-as kiadás)” előírja, hogy a III. szintű expozíció, a súlyos immunhiányos II. szintű expozíció vagy a II. szintű expozíció a fejen és az arcon, ha a sérült állat egészségi állapota nem határozható meg, a veszettség passzív immunizáló szereket a lehető legkorábban szabványos módon kell alkalmazni [3]. Jelenleg a Kínában klinikailag alkalmazott veszettség passzív immunizáló szerek közé tartozik a humán veszettség immunglobulin (HRIG) és a veszettség vírus elleni monoklonális antitest (RmAb).

A HRIG emberi vérből származik, és általában hiányzik az endémiás területeken. Becslések szerint világszerte a III. szintű expozíciónak kitett betegek kevesebb mint 2%-a használ HRIG-t [1]. A HRIG 1974-es forgalomba hozatala óta az évek során a biztonságosságáról és hatékonyságáról szóló tanulmányokat publikáltak, de kevés tanulmány létezik a HRIG-ről gyermekeknél. Az amerikai piacon a 3 HRIG-termék közül csak egy közölt biztonsági és hatékonysági adatokat gyermekeknél [65]. A HRIG termékre vonatkozó kínai utasítások gyermekgyógyászati ​​​​gyógyszerekkel foglalkozó szakaszai általában azt írják: "Nem végeztek célzott vizsgálati kutatást ezzel a termékkel kapcsolatban, és nincsenek szisztematikus és megbízható referenciadokumentumok" vagy "A termék biztonságosságát és hatékonyságát gyermekeknél nem állapították meg. Kérjük, kövesse az orvosi tanácsot, amikor használni kell."

Az RmAb egy új típusú veszettség passzív immunizáló szer, amelyet modern géntechnológiai technológiával fejlesztettek ki és állítottak elő az elmúlt évtizedekben. Úgy ítélik meg, hogy olyan előnyei vannak, mint a nagy tisztaság, nagy védőhatékonyság, nagy biztonság, alacsony mellékhatások és fenntartható nagyüzemi termelés, jó kilátásokkal a veszettség PEP klinikai alkalmazására [66]. Jelenleg 2 RmAb-terméket hagytak jóvá Kínában: az Ormutivimab Injection (Xunke®) az Észak-Kínai Pharmaceutical-tól és a Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®) a Sinomab Biopharmaceutical-tól. Mint hazai fejlesztésű RmAb, az Ormutivimab Injection antitestgénje egészséges önkéntesektől származik. Ez egy teljesen humán monoklonális antitest, amelyet genetikai rekombinációs technológiával állítanak elő. Összehasonlítva az egér monoklonális antitestekkel és a humán/egér kiméra monoklonális antitestekkel vagy a mesterséges módosítási technológiával előállított humanizált monoklonális antitestekkel, nem tartalmaz rágcsáló IgG géneket és nincs heterogenitása, így nagymértékben csökkenti a mellékhatások előfordulását. Az Ormutivimab Injection állatkísérletei igazolták, hogy semlegesítő képessége képes lefedni az összes utcai vírustörzset a kínai populációban [67], és a III. fázisú klinikai vizsgálati eredményei azt mutatták, hogy az Ormutivimab Injection + vakcina csoport szerokonverziós rátája a 7., 14. és 42. napon magasabb volt, mint az IG+6 HR csoporté [67]. A forgalomba hozatalt követően az Ormutivimab Injection egy III. fázisú gyermekgyógyászati ​​klinikai vizsgálatot is végzett, amely kimutatta, hogy veszettség elleni vakcinával kombinálva jó védőhatékonysággal és biztonságossággal rendelkezik a 18 év alatti, III. szintű veszettségvírus expozíciós populációkban [69]. 2024 májusában az Országos Gyógyászati ​​Termékfelügyelet jóváhagyta az Ormutivimab Injection alkalmazható populációjának kiterjesztését a 2 éves és idősebb gyermekekre.

Az RmAb nagy tisztaságú veszettség elleni IgG 1 típusú semlegesítő antitestként külföldi tanulmányok megerősítették, hogy biztonságos és hatásos 2 év alatti gyermekeknél [70]. A Kínában végzett Ormutivimab Injection III. fázisú gyermekgyógyászati ​​klinikai vizsgálatában 2 2 év alatti gyermek is bekerült a vizsgálati csoportba, nem jelentettek nyilvánvaló mellékhatásokat, és nem jelentkezett veszettség a követési időszakban. Ugyanakkor a Zemelvibart Mazoreltivimab Injection 0-17 éves gyermekgyógyászati ​​klinikai vizsgálatába 2 év alatti gyermekeket is bevontak, és ez idáig nem jelentettek nyilvánvaló mellékhatásokat. Ezért azoknál a 2 év alatti gyermekeknél, akiknél rendkívül magas a veszettségnek való kitettség kockázata, a jobb védelem érdekében az RmAb-kezelést megfontolhatják a gondviselőik teljes körű tájékozott beleegyezése alapján.

10. ajánlás: Veszettségnek kitett, magas expozíciós kockázattal járó gyermekek (például fej és arc expozíció), vagy speciális helyeken (például ujjak, lábujjak, orrvég, fülkagyló és férfi külső nemi szervek stb.), vagy a fájdalomstimulációval szemben rosszul tolerálható, vagy nemzeti immunizációs programban részesülő, nemkívánatos oltásban részesülő gyermekek esetében, ha a veszettség elleni védőreakciók alacsonyabbak, alacsonyabb immunizáló szerek szükségesek. előfordulási gyakorisága, és kisebb hatás más vakcinákra javasolt PEP esetében. (Bizonyítéki szint: A, Az ajánlás erőssége: Erős ajánlás)

A gyermekek saját jellemzői nagyobb kockázatot jelentenek, mint például a fej és az arc expozíciója vagy a testszerte többszörös expozíció, valamint az esetleges késleltetett orvosi vizitek, a nem együttműködő fizikális vizsgálat és a sérülés utáni sebkezelés, a veszettség kialakulásának nagyobb kockázatával, ami bizonyos kihívásokat jelent a standardizált expozíció utáni kezelésben. A fej és az arc expozíciójának magas kockázatának és gyors előrehaladásának okai a következők:

① A fej és az arc idegei gazdagok, és a vírusok könnyebben bejuthatnak az idegekbe az izomszövetből;

② Közel a központi idegrendszerhez, rövid idő a vírus retrográd bejutására (a vírus retrográd diffúziós sebessége kb. 5-100 mm/d) [2, 71]. A testszerte többszöri expozíció hajlamos az elmulasztott sebekre, és a bejutott vírusok mennyisége viszonylag nagy, és áttöréses fertőzésre is hajlamos.

Az RmAb előnyei közé tartozik a vakcina által kiváltott aktív immunitásra gyakorolt ​​kisebb hatás és a nagyobb védőhatékonyság. Például az Ormutivimab Injection hatékonysági és biztonságossági vizsgálatának adatai a III. szintű gyermekgyógyászati expozíciós populációkban azt mutatták, hogy a 7. napon az Ormutivimab Injection + vakcina csoport szerokonverziós rátája szignifikánsan magasabb volt, mint a HRIG + vakcina csoporté, és a 14. és 42. napon a neutralizáló antitest szintje szignifikánsan magasabb volt, mint az Ormutivimab Injection + vakcina csoportban. HRIG + vakcina csoport [69]. Ezért a magas expozíciós kockázattal rendelkező gyermekek esetében az RmAb nyilvánvaló előnyökkel rendelkezik a HRIG-hez képest.

A speciális helyszíni expozíciók, mint például az ujjak, lábujjak, orrhegy, fülkagyló és férfi külső nemi szervek nem ritkák a klinikai gyakorlatban. Ezeken a helyeken viszonylag kevesebb szubkután lágyszövet található, és kevesebb folyadékot tudnak befogadni, ami korlátozza a passzív immunizáló szerek injekciós dózisát. Ezeknek a helyeknek a maximálisan elfogadható helyi mennyiséget kell használniuk a káros következmények, például a kompartment szindróma és a szöveti nekrózis elkerülése érdekében. Ha az összes seb befecskendezése után marad passzív immunizáló szer, akkor azt a vakcina beadási helyétől távolabbi izmokba kell beadni [3]. Az RmAb előnye a magasabb termékkoncentrációban rejlik. Az Ormutivimab injekció 200 NE/ml (ajánlott adag 20 NE/kg), a Zemelvibart Mazoreltivimab Injection 6 mg/2 ml (ajánlott adag 0,3 mg/kg), míg a HRIG 200 NE/2 ml (ajánlott adag 20 NE/kg). Azonos testtömegű gyermekek esetében az RmAb használata 50%-kal csökkentheti a teljes injekciós folyadék térfogatát a HRIG-hez képest, lehetővé téve több semlegesítő antitest kinyerését helyileg speciális helyeken, javítva a védelmet, miközben csökkenti a helyi mellékhatásokat.

Az RmAb magas fajlagos aktivitása, az emberi szervezetbe injektált kisebb összfehérje tartalom, alacsonyabb viszkozitás és a fiziológiás ozmotikus nyomáshoz közeli ozmotikus nyomás miatt a helyi fájdalommellékhatások előfordulása alacsonyabb, mint a HRIG [68]. A gyerekek általában rosszul tolerálják a fájdalomstimulációt. Az RmAb kisebb fájdalommal történő alkalmazása várhatóan javítja a gyermekek passzív immunizáló szer injekcióval való megfelelését.

Yang Lei et al. [72] elemezte a HRIG és az Ormutivimab Injection kötési aktivitását 6 élő attenuált vakcinával (varicella élő attenuált vakcina 1. és 2., Japán agyvelőgyulladás élő attenuált vakcina, kanyaró-mumpsz-rubeola kombinált élő attenuált vakcina, fagyasztva szárított és penészes hepatitis és A-attenuált élő attenuált vakcina reasszortáns rotavírus élő attenuált vakcina). Az eredmények azt mutatták, hogy a HRIG különböző mértékű kötődést mutatott a kiválasztott 6 élő attenuált vakcinával, míg az Ormutivimab Injection nem kötődött a 6 élő attenuált vakcina egyikéhez sem. Ez a tanulmány arra utal, hogy a HRIG nem specifikusan kötődik élő, legyengített vakcinákhoz, ami befolyásolhatja az élő, legyengített vakcinák immunhatását, míg az Ormutivimab Injection szinte semmilyen interferenciát nem mutat más vakcinákkal. Ezért a veszettségnek való kitettség megelőzésére és az ártalmatlanításra vonatkozó jelenlegi előírások, valamint a HRIG utasítások egyértelműen előírják, hogy a többi élő, legyengített vakcinát a HRIG injekció után szükség szerint el kell halasztani, de az RmAb elhalasztását nem kell mérlegelnie. Ezért a más vakcinákra adott immunválasz zavarásának elkerülése érdekében, amikor az immunizációs programban élő, gyengített vakcinákkal oltott gyermekek egyidejűleg veszettségnek vannak kitéve, és ha passzív immunizáló szerekre van szükség, PEP-hez RmAb javasolt.

11. ajánlás: Súlyos immunhiányban szenvedő, veszettségnek kitett gyermekek esetében, függetlenül attól, hogy korábban kaptak-e teljes körű veszettség elleni oltást, a szabványos sebkezelésen és az erre az expozícióra vonatkozó teljes körű veszettség elleni oltáson kívül veszettség passzív immunizáló szereket is kell használni, passzív immunizáló szerként az RmAb-t ajánljuk elsőként. (Bizonyítéki szint: A, Az ajánlás erőssége: Erős ajánlás)

Több etiológia is okozhat súlyos immunhiányt gyermekeknél, például HIV-fertőzött gyermekeknél, akiknél a CD4+ T limfocita (CD4) szám nem felel meg a szabványoknak (5 év alattiak: CD4-szám <25%, 5 évesek és idősebbek: CD4-szám <200 sejt/mm3) [73]. Az ilyen gyermekek nem reagálhatnak megfelelően a veszettség elleni védőoltásra. A WHO javasolja az optimális PEP-kúra alkalmazását, amely magában foglalja a nagyon alapos seböblítést, a teljes körű oltást kiváló minőségű vakcinákkal és a kiváló minőségű passzív immunizáló szerek alkalmazását. Ha a körülmények megengedik, az RVNA 2-4 hét múlva kimutatható, hogy felmérjük, szükség van-e további vakcina adagokra [2]. A jelenlegi kutatások azt találták, hogy az RmAb nagy biztonsággal rendelkezik, kevésbé befolyásolja az aktív immunitást, és erősebb a védőhatékonysága, ezért ebben a helyzetben ez az első választás az optimális védelem elérése érdekében.

12. javaslat: Ha a veszettségnek kitett gyermekeknek sok sebe van, és a testtömeg alapján számított veszettség passzív immunizáló szer nem elegendő az összes seb beszivárgásához és befecskendezéséhez, javasolt az injekció beadása előtt megfelelő térfogatra hígítani 0,9%-os nátrium-klorid oldattal. (Bizonyítéki szint: A, Az ajánlás erőssége: Erős ajánlás)

A veszettségnek kitett gyermekek, különösen a kisgyermekek testsúlya általában kisebb. Ha a sebek viszonylag mélyek és nagyok, vagy több seb található az egész testben, a WHO veszettség elleni vakcina helyzetére vonatkozó dokumentumok és Kína jelenlegi veszettség-megelőzési és ártalmatlanítási előírásai egyaránt azt javasolják, hogy a veszettség passzív immunizáló szereket megfelelően hígítsák 0,9%-os nátrium-klorid oldattal, hogy minden seb jól beszűrődjön [1, 3]. Ha a sebeket passzív immunizáló szerek használata nélkül hagyják ki, fennáll az áttöréses fertőzés veszélye. Jelenleg még hiányzik a kutatás arról, hogy a HRIG és az RmAb milyen minimális koncentrációra hígítható.

VII. A tetanusz megelőzésének elvei a veszettségnek való kitettség esetén gyermekeknél

13. ajánlás: A veszettségnek kitett gyermekeknek meg kell akadályozniuk a tetanust a nemzeti normák szerint. (Bizonyítéki szint: A, Az ajánlás erőssége: Erős ajánlás)

A veszettségnek kitett sebek többsége emlősök nyállal szennyezett, és nagy kockázatú tetanusz expozícióhoz tartozik, különösen a macskacsípés okozta szúrt sebek, amelyeket nem könnyű alaposan öblíteni és fertőtleníteni, nagyobb valószínűséggel tetanuszhoz vezetnek [74-75]. Egy tanulmány áttekintette és elemezte a Kínában 2000. január 1. és 2022. október 30. között megjelent 151 felnőtt tetanuszról szóló szakirodalmat, és megállapította, hogy az állati sérülések által okozott tetanusz 4,71%-át tette ki, ami az 5. helyen áll a sérülések okok között [76]. Ezért a „Rabies Exposure Prevention and Disposal Work Specifications (2023-as kiadás)” újonnan hozzáadott tartalom a tetanusz megelőzésére vonatkozóan, amely előírja, hogy a veszettség megelőzésével és ártalmatlanításával foglalkozó klinikák tetanusz elleni vakcinával és azok passzív immunizáló szereivel legyenek felszerelve, a klinikai orvosoknak pedig szabványos módon meg kell akadályozniuk a tetanusz expozíciót.

Kína 1978-ban kezdte belefoglalni a DTP-oltást az országos tervezett immunizálásba. A rendkívül különleges körülményektől eltekintve (például, ha betegség miatt nem kaptak DTP-oltást), Kínában a gyermekek jelenleg alapvető tetanuszimmunizálásban részesültek. Ezért az Országos Egészségügyi Bizottság által kiadott "Nem újszülöttkori tetanusz diagnosztikai és kezelési előírások (2024-es kiadás)" szerint a veszettségnek kitett 11 év alatti gyermekeknek, akiknek a kórtörténetében alapvető tetanuszimmunizálás szerepel, nem kell fontolóra vennie a tetanusz megelőzését. 11 évesnél idősebb gyermekek esetében, ha a tetanusz toxoid komponenseket tartalmazó vakcina utolsó adagjától a sérülésig eltelt idő ≥5 év, de <10 év, a magas kockázatú tetanusz expozícióban szenvedő gyermekeknek ezúttal 1 adag emlékeztető oltást kell kapniuk; ha a tetanuszkomponenseket tartalmazó vakcina utolsó adagjától a sérülésig eltelt idő ≥10 év, minden gyermeknek 1 adag emlékeztető oltást kell kapnia; a fenti helyzetek mindegyikében nincs szükség tetanusz passzív immunizáló szerekre [77]. 6 hónaposnál fiatalabb gyermekeknél, akik nem végezték el a tetanusz alapimmunizálását, ha az elbírálás után tetanusz megelőzés szükséges, átmeneti megelőzésként tetanusz passzív immunizáló szerek alkalmazhatók, és nem javasolt előzetesen beadni a DTP vakcinát. Egyidejű injekció aveszettség elleni vakcinaés a tetanusz vakcina megvalósítható. A helyi mellékhatások előfordulásának csökkentése érdekében a két vakcina beadható a bal, illetve a jobb deltoid izomba; ha valamilyen okból (például a veszettség elleni oltásnál a 2-1-1 immunizálási ütemterv alkalmazása esetén) ugyanabba a deltoid izomba kell beadni, akkor a két vakcina vakcinázási helye legalább 2,5 cm távolságra legyen egymástól [3].

VIII. Pszichológiai beavatkozás a veszettségnek való kitettség után gyermekeknél

14. ajánlás: Ajánlott odafigyelni a veszettségnek kitett gyermekek mentális egészségére, és szükség esetén pszichológiai beavatkozást végezni a PTSD megelőzése érdekében. (Bizonyítéki szint: B, Az ajánlás erőssége: Erős ajánlás)

Amellett, hogy fizikai károsodást okoz, a veszettségnek való kitettség a gyermekeknél a gyermekek mentális egészségére is hatással lehet, de régóta figyelmen kívül hagyták. Az Egyesült Államokban végzett felmérés szerint a legtöbb egészségügyi intézmény nem dolgozott ki kezelési tervet vagy beavatkozási intézkedéseket a kutyák által megharapott gyermekek pszichoszociális problémáira [78]. A kutyák megharapását követő gyakori pszichológiai következmények közé tartozik a PTSD, a cinofóbia, a rémálmok, valamint a szorongásos tünetek és az elkerülő magatartások [79], a PTSD a leggyakoribb, különösen súlyos harapásoknál, illetve a fejet és az arcot érintő harapásoknál. A gyakori tünetek közé tartoznak a traumás visszaemlékezések, a visszatérő rémálmok, a generalizált szorongás és a túlzott éberség. Ha nem kezelik, ezek a tünetek évekig fennmaradhatnak, súlyosan befolyásolva a gyermekek szociális és érzelmi fejlődését [80]. Zhan Zhiqun et al. [81] retrospektív módon 105 súlyos veszettségnek kitett beteget elemeztek, akiket a Guangxi Kínai Orvostudományi Egyetemhez tartozó Nemzetközi Zhuang Medicine Kórház Állatsérülési Klinikáján kezeltek 2020 januárja és 2022 decembere között, és megállapították, hogy a 14 évesnél fiatalabb gyermekek aránya a legmagasabb (43,8%). Egy évvel a sérülés után 40 gyermeket telefonon követtek nyomon, és 9 gyermeknél (22,5%) UCLA PTSD-RI pontszáma ≥35 volt, ami lehetséges PTSD-re utal. Az esetleges PTSD-s esetekben a sérülést okozó állatok többsége kutyák, a sérülés helye többnyire a fej volt, a nőbetegek pedig többen voltak, mint férfiak. Ezért a felülvizsgálati szakértők úgy vélik, hogy a veszettségnek kitett gyermekek mentális egészségére figyelmet kell fordítani, a PTSD-nek ébernek kell lennie, és gyermekpszichológiai szakértőkkel kell konzultálni, hogy szükség esetén a lehető legkorábbi pszichológiai beavatkozást segítsék elő.

Ez a konszenzus a hazai és külföldi szakirodalmi bizonyítékokon alapul, és szakértői konszenzusra jutott a kínai gyermekek veszettségnek való kitettségének megelőzéséről és ártalmatlanításáról. Tartalma tovább frissíthető, amint új bizonyítékok merülnek fel. Ez a konszenzus csak ajánlásokat ad a klinikai egészségügyi személyzet számára, és nem rendelkezik kötelező erővel. A különböző régiók egészségügyi környezetében mutatkozó különbségek miatt e konszenzus alkalmazása előtt a tényleges helyi feltételeket és a személyes kívánságokat is össze kell hangolni.